【915事故调查报告】2024年9月15日，某地发生一起重大安全事故。事故发生后，相关部门迅速成立调查组，对事件进行全面调查，并形成《915事故调查报告》。本报告旨在总结事故原因、责任划分及整改措施，为今后类似事件提供参考。
一、事故概况
| 项目 | 内容 |
| 事故时间 | 2024年9月15日 |
| 事故地点 | 某市工业区某工厂 |
| 事故类型 | 设备故障引发的火灾 |
| 受伤人数 | 3人（轻伤） |
| 直接经济损失 | 约500万元 |
| 事故等级 | 一般事故 |
二、事故原因分析
1. 设备老化：事故设备使用年限较长，未及时更换或检修，导致内部线路短路。
2. 操作不当：操作人员未按规程进行作业，擅自调整设备参数，增加了安全隐患。
3. 安全培训不足：员工安全意识薄弱，缺乏必要的应急处理能力。
4. 管理疏漏：企业安全管理机制不健全，未建立有效的风险排查制度。
三、责任认定
| 责任单位 | 责任类型 | 具体问题 |
| 企业负责人 | 主要责任 | 未履行安全管理职责，未定期检查设备 |
| 安全管理人员 | 次要责任 | 未落实安全培训，未及时发现隐患 |
| 操作人员 | 直接责任 | 违反操作规程，导致事故扩大 |
四、整改措施
1. 设备更新：立即对老旧设备进行更换，确保符合安全标准。
2. 加强培训：组织全体员工进行安全知识和应急处理培训。
3. 完善制度：建立定期检查和隐患排查机制，明确责任人。
4. 强化监管：政府相关部门加强对企业的日常监督检查，防止类似事件再次发生。
五、总结
此次“915事故”是一起因设备老化、操作失误和管理不到位引发的安全事故。事故教训深刻，反映出企业在安全生产方面的薄弱环节。通过本次调查，不仅明确了责任归属，也为今后的安全生产工作提供了重要依据。希望相关单位能够引以为戒，切实加强安全管理，保障人民群众生命财产安全。
附录：事故现场照片（略）
调查组成员名单（略）
